Los antipsicóticos a largo plazo, el sentido de las pruebas con la aportación del estudio holandés de seguimiento; de Joanna Moncrieff
Uno de mis recuerdos más fuertes, cuando era estudiante de medicina, hace referencia a una joven que fue traída a un hospital del norte de Inglaterra en la década de 1980. Confundida y asustada, refirió muchas ideas fragmentadas acerca de que tenía un aparato implantado en su cuerpo y que sentía que estaba siendo observada y manipulada por fuerzas inespecíficas pero malignas. Se le dieron antipsicóticos, la dosis fue aumentada gradualmente, y se volvió cada vez más tranquila, sumisa, sin emociones, sin expresión y físicamente débil. Para mí, ella parecía vacía y sin vida en comparación a lo que había sido antes, aunque es cierto que sufría menos. Hubo acuerdo en que estaba “mejor”.
Los casos como este, y los de otros muchos pacientes que deambulaban por las salas traseras de los antiguos manicomios, pronto me convencieron de que los fármacos antipsicóticos fueron correctamente considerados como una camisa de fuerza química, tal como Thomas Szasz y otros los describieron. Producen un estado artificial de restricción neurológica que afecta tanto al cuerpo como a la mente. Las dosis más bajas, como a menudo se utilizan hoy en día, indican que los efectos inducidos por estos fármacos son más sutiles que antes, pero aun con todo existen.
Por otro lado, los trastornos mentales graves pueden prolongarse y ser incapacitantes. Revisando los registros hospitalarios previos a la época de los fármacos modernos, se ve que algunas personas nunca se recuperaron y pasaron su vida en un estado de confusión y de deterioro, no pudiendo cumplir con sus funciones más básicas, o ni siquiera comunicarse con alguna persona de su entorno. Actualmente, veo alguna vez a personas que han permanecido en este tipo de estado durante muchos años y alguno de ellos había recibido poco tratamiento farmacológico o ninguno.
Hay veces en que el uso de fármacos antipsicóticos parece producir la suficiente supresión para que las personas puedan dejar de lado sus preocupaciones psicóticas y volver a conectar con el mundo exterior. Los efectos de abotargar la emoción de los fármacos son particularmente relevantes aquí. Pierre Deniker, uno de los primeros psiquiatras franceses que utilizaron la clorpromazina en los años 1950, describió que la gente que tomaba antipsicóticos simplemente perdía interés en sus delirios (1).
En la década de 1950, cuando los fármacos que ahora llamamos “antipsicóticos” estuvieron disponibles por primera vez, los psiquiatras los reconocieron como sustancias tóxicas que tenían la capacidad de suprimir pensamientos y emociones, sin poner simplemente a dormir a la persona, como lo hacían los antiguos sedantes. La restricción mental producida por los medicamentos se entendió como parte de un estado general de inhibición física y mental de un modo que se asemejaba a la enfermedad de Parkinson. Los primeros psiquiatras no dudaban que este estado de restricción neurológica era potencialmente dañino para el cerebro (1), como después Peter Breggin, en repetidas ocasiones lo señaló, aunque con poco éxito. Sin embargo, la corriente principal de la psiquiatría se sintió incómoda con la idea de que su tratamiento fundamental funcionaba porque era un tóxico neurológico. Los fármacos pronto se transformaron, de forma oficial, en sofisticados tratamientos que tenían como objetivo un desequilibrio químico subyacente u otra anomalía, a pesar de que no había, y todavía no hay, pruebas convincentes de que este sea el caso.
Cuando se entienden los fármacos antipsicóticos al modo antiguo resulta obvio que recibir tratamiento durante años y años puede tener consecuencias nefastas. Sin embargo, esta pauta se convirtió rápidamente en la habitual para las personas diagnosticadas con una enfermedad mental grave, desde que se introdujeron estos fármacos en la década de 1950. Y al día de hoy sigue siendo la norma. Las directrices actuales insisten en que “el tratamiento a largo plazo está indicado para todos los pacientes con esquizofrenia” (2). La creencia actual de que los antipsicóticos son tratamientos que rectifican una anomalía subyacente ayudó a borrar el recuerdo de sus efectos incapacitantes, y con ello se convenció a la comunidad psiquiátrica de que era necesario y benéfico el tratamiento a largo plazo.
Actualmente, creo que los medicamentos antipsicóticos pueden ser útiles en la supresión de los síntomas psicóticos, y que en algunos casos, cuando las personas se ven acosadas por estos síntomas de forma continuada, la vida con tratamiento farmacológico a largo plazo, a pesar de todos sus inconvenientes, puede ser preferible a una vida sin ellos. Pero la mayoría de las personas que experimentan una crisis psicótica tiende a recuperarse. Y en esta situación se recomiendan los antipsicóticos, no sobre la base de que proporcionan alivio a los síntomas severos, sino debido a que se afirma que reducen el riesgo de recaída.
Pero aquí hay dos problemas. En primer lugar, los estudios que proporcionan pruebas de que el tratamiento antipsicótico reduce las recaídas son deficitarios por varias razones. No comparan a las personas que inician el tratamiento a largo plazo con las que no lo hacen, sino que comparan a las personas que son retiradas de los antipsicóticos que los han estado tomando durante mucho tiempo, por lo general bruscamente, con quienes continúan tomándolos. Por lo tanto, estos estudios pueden estar afectados por el hecho de que las personas que dejan el tratamiento farmacológico, sobre todo después de haber estado tomándolo durante algún tiempo, es probable que noten los efectos relacionados con la abstinencia, que sabemos que incluye agitación, insomnio y ocasionalmente síntomas psicóticos (este estado a veces se ha denominado psicosis por hipersensibilidad). Además, las diferencias en las tasas de recaída seguramente han sido exageradas en estos estudios, especialmente porque la recaída se ha definido con frecuencia como un modesto deterioro en la condición general o en los síntomas. Por otro lado, los estudios no suelen durar más de seis meses, y de hecho los estudios que duran más de un año muestran una disminución de la diferencia en las tasas de recaída entre las personas que reciben tratamiento de mantenimiento y aquellas a las que se les retiró de su antipsicótico (3).
El otro problema fundamental de estos estudios es que proporcionan poca o ninguna información distinta a la recaída. Después de que la persona ha tenido una recaída ya no es objetivo de seguimiento a más largo plazo, y rara vez se han realizado intentos de evaluar cómo las personas están realmente funcionando. Junto a la definición tan laxa de recaída que ha sido usada en la mayoría de los estudios, esto puede significar que las personas podrían estar globalmente peor con el tratamiento farmacológico continuado de lo que habrían estado sin el, incluso aunque hubieran experimentado una ‘recaída’. Y como los datos no han sido recogidos, simplemente no lo sabemos.
Sin embargo, alguna otra evidencia nos puede indicar que este podría ser el caso, como el estudio de cohortes a largo plazo de Martin Harrow, que demuestra que las personas que toman antipsicóticos durante largos períodos tienen menores tasas de recuperación que aquellos que no lo hacen (4). Esto ha sido ignorado por la psiquiatría que se ha obsesionado tanto con los ensayos aleatorizados y controlados. Aun si las pruebas no dicen lo que se necesita saber, y si estos datos son los que tenemos, entonces deberían dictar la práctica. Aquellos que querrían defender el tratamiento antipsicótico a largo plazo podrían señalar que la gente del estudio de Harrow que no tomaba antipsicóticos podría haber estado menos afectada al inicio del mismo. Dado que no fue un ensayo aleatorizado, que comparaban a personas tratadas con fármacos y personas no tratadas, no se comparaban condiciones semejantes.
Por ello, los resultados del seguimiento a largo plazo con un ensayo aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos son muy importantes. Este estudio, que Bob Whitaker ha descrito en detalle en su blog recientemente, en el que participaron personas que se habían recuperado de un primer episodio de psicosis fueron asignadas al azar, a tratamiento de “mantenimiento” habitual con antipsicóticos, o a otro grupo en el que los antipsicóticos se redujeran de forma flexible y se suspendieran si fuera posible. Después del primer episodio de seguimiento a los 18 meses, el doble de personas habían recaído en el grupo de discontinuación respecto al grupo de mantenimiento, aunque sólo el 20% del grupo de discontinuación había detenido efectivamente la toma de antipsicóticos en este momento (5).
Siete años más tarde, sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de recaída, y los niveles de síntomas psicóticos fueron similares en ambos grupos, pero la gente en el grupo que tenía la estrategia de discontinuación tenía más del doble de probabilidades de haberse recuperado desde una perspectiva funcional. En ese momento, el 42% del grupo que había sido asignado al programa de interrupción de antipsicóticos, y el 24% de los que fueron asignados a tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos, habían interrumpido la toma de antipsicóticos o estaban tomando sólo dosis bajas (menos de 1 mg por día de haloperidol o dosis equivalentes de otros antipsicóticos). Tenían mayor probabilidad de mostrar recuperación sintomática y funcional que quienes se quedaron con las dosis estándar de antipsicóticos (6).
Este estudio proporciona una confirmación provisional de que el uso de antipsicóticos a largo plazo deteriora la capacidad de las personas para funcionar, y esto es exactamente lo que deberíamos esperar de fármacos que inhiben los procesos mentales y la actividad nerviosa. El estudio también muestra que si se reducen las dosis de antipsicóticos de una forma gradual y sostenida, las personas se encuentran mejor a largo plazo. Algunos logran dejar los antipsicóticos completamente y funcionan bien, y en general, no van a sufrir mayores niveles de síntomas o recaídas que si hubieran permanecido con el nivel inicial de medicación.
Como Bob Whitaker y otros en esta Web han subrayado, este estudio debería cambiar radicalmente la forma en que se utilizan los antipsicóticos. Estos no son medicamentos inocuos, y las personas deben tener la oportunidad de probar si pueden defenderse sin ellos, tanto durante un episodio psicótico agudo como después de la recuperación de una crisis. Si los psiquiatras no hubieran olvidado las lecciones del pasado, y si hubieran estado dispuestos a reconocer lo que hacían los medicamentos mirando con sus propios ojos, habría llegado a esto hace mucho tiempo.
13 de agosto del 2013
Este blog se basa en el material del nuevo libro de Joanna Moncrieff sobre antipsicóticos, que se editará en septiembre titulado “Las píldoras más amargas: la inquietante historia de los fármacos antipsicóticos” (The Bitterest Pills: the Troubling Story of Antipsychotic Drugs; Palgrave Macmillan).
Fuente:
References:
(1) Deniker P. Experimental neurological syndromes and the new drug therapies in psychiatry. Compr Psychiatry 1960 Apr;1:92-102.
(2) Hasan A, Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013 Feb;14(1):2-44.
(3) Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012 Jun 2;379(9831):2063-71.
(4) Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012 Feb 17;1-11.
(5) Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Slooff CJ, Knegtering R, Wiersma D. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 2007 May;68(5):654-61.
(6) Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2013 Jul 3.
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