15 publicaciones científicas (recientes) sobre tratamientos psicofarmacólogicos
Como habrán notado si son seguidores de este humilde blog, hemos
reducido la frecuencia de las entradas, debido sobre todo al esfuerzo
que estamos dedicando a sacar un libro que precisamente reúne y
sintetiza gran parte de las ideas y escritos que hemos ido dejando aquí a
lo largo de ya casi siete años. De hecho,
la entrada previa era un adelanto con parte de uno de los capítulos de la obra, la cual finalmente se titulará
Postpsiquiatría (que sin duda es el mejor título posible) y que se editará en la colección
Salud mental colectiva de la editorial
Grupo 5, dirigida por
Manuel Desviat. Posiblemente en septiembre estará a la venta.
Pero como la vida sigue, aquí estamos con una nueva entrada que
recopilará una serie de artículos científicos recientes sobre
tratamientos psiquiátricos, que creemos es importante conocer. Y
seguimos a pesar de un cierto pesimismo que nos invade últimamente,
observando que, aunque sin duda hemos asistido a cambios en la
psiquiatría en los últimos años, sobre todo en lo que concierne a
aumento de cantidad e intensidad de las voces más o menos críticas, a
pesar de ello es tanto lo que no está bien y tanta la fuerza que pone en
juego el sistema (no solo psiquiátrico, por supuesto) para que en
realidad nada cambie, que a veces no podemos evitar perder la esperanza.
De todas maneras y como dejó dicho
Sartre,
no es necesario tener esperanzas para actuar. Así que, de nuevo, no dejamos de actuar y este texto es nuestra actuación de hoy.
Las negritas son nuestras.
La Asociación Española de Neuropsiquiatría acaba de publicar su Cuaderno Técnico nº 18, obra de José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre, titulado "El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas". Es
muy de agradecer que la AEN deje este material en abierto en su web
para que tenga la mayor difusión posible y, además, que se lleve a cabo
sin necesidad de recibir fondos por parte de la industria farmacéutica.
Si hay que tomar posición por una asociación profesional en este momento
en nuestros oficios, sin duda la AEN es de lejos la mejor opción. Esta
obra trae el siguiente resumen:
Resumen: Tras sesenta años tratando la esquizofrenia con
antipsicóticos existe un reconocimiento amplio de la gravedad de sus
efectos adversos, sin que su extenso uso se haya modificado, sino que se
ha ampliado a otras indicaciones, en su mayor parte off-label,
manteniéndose una creencia arraigada en su efectividad que los haría
necesarios e imprescindibles en el tratamiento de las psicosis. Sin
embargo hay un cuerpo de evidencias y áreas de incertidumbre respecto a
su uso y resultados que interpelan a profundizar en un debate, ya
existente, sobre el balance riesgo-beneficio de su uso, siendo este el
objeto de esta revisión bibliográfica.
Metodología: Se recogen diversas áreas del sistema de creencias actual
sobre los antipsicóticos, acudiendo a las evidencias citadas en el
debate, guías y algoritmos, y ampliándolas tras consultar la base de
datos PUBMED.
Resultados: Existe un amplio y constante desfase entre las evidencias
científicas y las creencias de prescriptores y gestores de los
servicios, y una práctica clínica que sobrevalora la efectividad de los
antipsicóticos. Se requieren nuevas líneas de investigación y cambios
profundos en la práctica clínica y la organización asistencial. La
revisión apela a un uso mínimo de los antipsicóticos en las psicosis y
fuera de ellas, y al desarrollo e implementación de alternativas.
Palabras clave: antipsicóticos; esquizofrenia; psicosis; resultados; relación riesgo-beneficio; alternativas
Creemos que su lectura es sencillamente imprescindible:
La
Fundació Institut Català de Farmacologia edita el prestigioso
Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de
Joan-Ramon Laporte,
Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología
de la UAB. Ha dedicado recientemente dos boletines al tema de los
antipsicóticos, del máximo interés. El primero de ellos lo recogimos en
una entrada previa (
aquí)
y el segundo trata sobre neurolépticos en demencia, quetiapina como
hipnótico, efectos metabólicos en jóvenes, promoción ilegal y dedica una
especial atención a los neurolépticos de efecto prolongado por vía
parenteral.
Recogemos las conclusiones:
Todos los psicofármacos, y en particular los neurolépticos, empeoran
considerablemente la función cognitiva de las personas mayores,
sobre todo las que tienen demencia incipiente. Los neurolépticos
incrementan la mortalidad y tienen otros efectos adversos graves. En las
ocasiones en las que puede ser útil (por ej., episodios de agresión con
delirio), el tratamiento deber ser breve, con las dosis más bajas
posibles y con seguimiento clínico estrecho. Su uso continuado empeora
considerablemente la salud física y mental y reduce la esperanza de
vida. Es urgente modificar esta práctica, sobre todo en las residencias
geriátricas. Los neurolépticos no son ni pueden ser un sustituto de una
atención clínica adecuada de las personas mayores, frágiles y con
función cognitiva limitada.
La quetiapina no tiene eficacia demostrada en el insomnio y además puede producir efectos adversos frecuentes y graves. No está autorizada para esta indicación.
En menores de 18 años los neurolépticos tienen indicaciones autorizadas
muy escasas. Actualmente el consumo en este grupo crece de manera
considerable, en parte como consecuencia de las redefiniciones abusivas
de los diagnósticos de enfermedad mental en el DSM V.
En España y en Cataluña los neurolépticos son fuertemente promovidos
para ser usados en indicaciones no autorizadas. Así como en otros países
esta práctica industrial ha sido objeto de multas mil millonarias, no
sabemos que en nuestra casa ninguna autoridad estatal o autonómica haya
hecho nada para impedirlo.
En términos generales no hay motivos para preferir los neurolépticos
de acción prolongada a los de administración oral: no son más eficaces
en el tratamiento de un episodio psicótico, no tienen más efecto
preventivo de recaídas, incrementan la mortalidad en el mismo grado que
los de administración oral, y la incidencia y gravedad de los efectos
adversos no es diferente.
En particular, la paliperidona tiene una eficacia dudosa. El aripiprazol de acción prolongada
no es más eficaz que los neurolépticos de administración oral, y da
lugar a una incidencia particularmente elevada de efectos
extrapiramidales (incluida la discinesia).
Algunos pacientes pueden expresar una preferencia por un neuroléptico de
acción prolongada. En estos casos, hay que informar que la
contrapartida de la comodidad de no tener que tomar medicación
diariamente es la imposibilidad de retirar el fármaco si aparecen efectos adversos.
Sin embargo, nos preguntamos si la voluntad de simplificar el
tratamiento es real, y en concreto si los pacientes que reciben
neurolépticos de acción prolongada por vía parenteral no reciben ningún
otro neuroléptico ni psicofármaco. Nos tememos que no.
Lo consideramos un trabajo excelente, que pueden leer completo en el siguiente enlace:
La revista
BMC Psychiatry ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis (
aquí) en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno depresivo mayor. Recogemos resultados y conclusiones:
Resultados:
Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios controlados con placebo
que incluyeron un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos
utilizó placebo "activo" o "ninguna intervención" como intervención de
control. Todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo. Los ISRS
redujeron significativamente la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS)
al final del tratamiento (diferencia de la media -1,94 puntos HDRS, IC
del 95% -2,50 a -1,37, P <0,00001, 49 ensayos). Sin embargo, la estimación del efecto estuvo por debajo de nuestro umbral predefinido para la significación clínica
de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de
no remisión (RR 0,88, IC del 95% 0,84 a 0,91, P <0,00001, 34
ensayos); El factor Bayes no confirmó el efecto. Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves
(OR 1,37, IC del 95%: 1,08 a 1,75, P=0,009, 44 ensayos). Esto
corresponde a 31/1000 participantes con ISRS que experimentarán un
evento adverso grave en comparación con 22/1000 de los participantes
control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo.
Conclusiones:
Los ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre
los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de
sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan
significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves.
Los potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por
los efectos nocivos.
La revista
Journal of Child Psychology and Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 (
aquí) un artículo titulado: "
Resultados
en los adultos jóvenes en el seguimiento del estudio de tratamiento
multimodal del trastorno por déficit de atención / hiperactividad:
persistencia de los síntomas, discrepancia de la fuente y supresión de
la talla".
El Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) comenzó como un ensayo
clínico aleatorizado de 14 meses de tratamientos conductuales y
farmacológicos de 579 niños (7-10 años de edad) con diagnóstico de
trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Se transformó
en un seguimiento observacional a largo plazo de 515 casos de
consentimiento para la continuación y 289 compañeros de clase (258 sin
TDAH) añadido como un grupo de comparación normativa local (LNCG), con
evaluaciones 2-16 años después de la línea de base. Los autores llegan a
las siguientes conclusiones: en el seguimiento de MTA en la edad
adulta,
el grupo de TDAH mostró persistencia de síntomas en comparación con el grupo utilizado de control.
Dentro
de los subgrupos naturalistas de los casos de TDAH, el uso prolongado
de la medicación se asoció con la supresión de la altura de los adultos,
pero no con la reducción de la gravedad de los síntomas.
La revista
Schizophrenia Research publica en abril de 2017 un artículo (
aquí) titulado "
Medicación antipsicótica y remisión de síntomas psicóticos 10 años después de un primer episodio de psicosis". Traducimos y resumimos el
abstract:
Varias guías recomiendan el uso continuo de medicación antipsicótica
después de un episodio psicótico con el fin de minimizar el riesgo de
recaída. Sin embargo, algunos estudios han identificado un subgrupo de
pacientes que obtienen la remisión de síntomas psicóticos sin tomar
medicación antipsicótica. Este estudio investigó el resultado a largo
plazo y las características de los pacientes en remisión de síntomas
psicóticos sin uso de medicación antipsicótica a los 10 años de
seguimiento.
Fue un estudio de cohorte que incluyó a 496 pacientes diagnosticados con
trastornos del espectro de la esquizofrenia. El 61% de los pacientes de
la cohorte original asistieron a los 10 años de seguimiento y el 30% de
ellos tuvieron remisión de síntomas psicóticos en el momento de los 10
años de seguimiento sin uso actual de medicación antipsicótica.
Estos resultados describen un subgrupo de pacientes que obtuvieron la
remisión sin estar tomando medicación antipsicótica en el seguimiento
de 10 años. El hallazgo pide más investigación sobre un enfoque más
individualizado del tratamiento a largo plazo con medicamentos
antipsicóticos.
La revista
Psychological Medicine ha publicado en marzo de 2017 un artículo (
aquí) con el siguiente título: "
Cambios
en el volumen cerebral durante el primer año de tratamiento en la
esquizofrenia: relación con el tratamiento antipsicótico". Traducimos el
abstract completo:
Se han descrito reducciones progresivas del volumen cerebral en la
esquizofrenia y se ha descrito una asociación con la exposición a
antipsicóticos.
Se compararon los cambios porcentuales en el volumen de la sustancia
gris y la sustancia blanca de la línea base al mes 12 en 23 pacientes
previamente no tratados con antipsicóticos con un primer episodio de
esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme que fueron tratados con la
dosis efectiva más baja de flupentixol decanoato depot, emparejados con
53 controles sanos. La dosis antipsicótica total se calculó con
precisión y se investigó su relación con los cambios en el volumen
cerebral. Las relaciones entre los cambios volumétricos y el tratamiento
se investigaron adicionalmente en términos de respuesta al tratamiento
(cambios en la psicopatología y funcionalidad) y los eventos adversos
relacionados con el tratamiento (síntomas extrapiramidales y aumento de
peso).
Se observaron reducciones excesivas del volumen cortical en los
pacientes [-4,6 (6,6)%] versus controles [-1,12 (4,0)%] (p=0,009), sin
diferencias grupales significativas en los cambios en la materia gris
subcortical y en los volúmenes de materia blanca. En un modelo de
regresión múltiple,
el único predictor significativo del cambio de volumen cortical fue la dosis total de antipsicóticos recibida (p=0,04).
El
cambio de volumen cortical no se asoció significativamente con los
cambios en la psicopatología, funcionalidad, síntomas extrapiramidales e
índice de masa corporal o edad, sexo y duración de la psicosis no
tratada.
Las reducciones de volumen cerebral asociadas con el tratamiento
antipsicótico no se limitan a los pacientes con resultados deficientes y
se producen incluso con la dosis eficaz más baja de antipsicóticos.
La falta de asociación con la mala respuesta al tratamiento o los
efectos adversos relacionados con el tratamiento, va en contra de que
las reducciones de volumen cortical reflejen neurotoxicidad, al menos a
corto plazo. Por otro lado,
las reducciones de volumen no estaban relacionadas con los beneficios terapéuticos de los antipsicóticos.
La revista
JAMA Neurology publicó en febrero de 2017 un artículo (
aquí) con el siguiente título: "
Asociación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo de hemorragia intracraneal espontánea".
Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con
89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores encuentran
que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y,
más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes inhibidores de la
recaptación de serotonina, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia
intracraneal en comparación con los antidepresivos tricíclicos,
particularmente en los primeros 30 días de uso. El uso concomitante de
anticoagulantes orales aumentó aún más este riesgo.
Y concluyen que
el uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos
con fuerte inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un
mayor riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros
30 días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes
orales.
La revista
PLoS ONE publicó en abril de 2017 una revisión sistemática y metaanálisis (
aquí) sobre benzodiacepinas, fármacos-Z y riesgo de fractura de cadera. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: "
Existe
una fuerte evidencia de que tanto las benzodiacepinas como los
fármacos-Z están asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera en
personas mayores, y hay poca diferencia entre sus respectivos
riesgos. Los pacientes a los que se acaba de recetar estos medicamentos
están en mayor riesgo de fractura de cadera. Los clínicos y los
responsables de la formulación de políticas deben considerar
el mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera particularmente entre los nuevos usuarios de estos medicamentos".
La revista
JAMA Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 un artículo (
aquí)
sobre la asociación entre antipsicóticos y riesgo de insuficiencia
respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. En este estudio poblacional de casos cruzados de
5.032 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda recién
diagnosticada identificados a partir de 61.620 pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, el uso de fármacos antipsicóticos se
asoció con un aumento de 1,66 veces el riesgo de insuficiencia
respiratoria aguda dentro de los 14 días posteriores a la iniciación de
la terapia. Los autores concluyen que
el uso de antipsicóticos está
asociado con un riesgo incrementado agudo y dosis-dependiente de
insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Los clínicos
deberían ser cautos cuando prescriban antipsicóticos a pacientes con
EPOC y evitar dosis altas si es posible.
En 2016, el
Journal of the Royal Society of Medicine publicó una revisión sistemática (
aquí) de ensayos con antidepresivos en adultos sanos voluntarios, sobre suicidio y violencia. Recogemos el abstract:
Objetivo: Cuantificar el riesgo de suicidio y violencia cuando se
administran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de
serotonina-noradrenalina a voluntarios adultos sanos sin signos de
trastorno mental.
Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis.
Medida de resultado principal: Trastornos relacionados con suicidio, hostilidad, eventos de activación, eventos psicóticos y trastornos del estado de ánimo.
Encuadre: Ensayos publicados identificados mediante la búsqueda
de PubMed y Embase y los informes de estudios clínicos obtenidos de los
reguladores europeos y británicos.
Participantes: Ensayos doble ciego, controlados con placebo en
voluntarios sanos adultos que informaron sobre suicidio o violencia o
eventos precursores de suicidio o violencia.
Resultados: Se examinaron un total de 5.787 publicaciones y 130
ensayos cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos eran
generalmente poco informativos; 97 ensayos no informaron el método de
asignación al azar, 75 ensayos no informaron ninguna discontinuación y
63 ensayos no informaron eventos adversos o falta de ellos. Once de los
130 ensayos publicados y dos de los 29 informes de estudios clínicos que
recibimos de las agencias reguladoras presentaron datos para nuestro
metanálisis. El tratamiento de voluntarios adultos sanos con
antidepresivos duplicó el riesgo de daño relacionado con la
suicidialidad y la violencia, odds ratio de 1,85 (intervalo
de confianza del 95%: 1,11 a 3,08, p=0,02, I2=18%). El número necesario
para tratar (NNT) para dañar a una persona sana fue de 16 (95% intervalo
de confianza 8 a 100, Mantel-Haenszel diferencia de riesgo 0,06). Cabe
poca duda de que hemos subestimado los daños de los antidepresivos, ya
que solo tuvimos acceso a los artículos publicados para 11 de nuestros
130 ensayos.
Conclusiones: Los antidepresivos duplican la ocurrencia en
adultos voluntarios sanos de eventos que pueden conducir al suicidio y a
la violencia.
La revista
Age and Ageing publicó en diciembre de 2016 un artículo titulado: "
Estudio basado en registros daneses sobre la asociación entre fármacos antipsicóticos específicos y fracturas en ancianos" (
aquí).
Un año antes de la inclusión, 1.540.915 individuos de 65 años o más no
habían recibido antipsicóticos y, de estos, 93.298 iniciaron el
tratamiento con antipsicóticos. El seguimiento medio fue de 9,6 años.
Durante dicho seguimiento, 246.057 (16%) experimentaron una fractura.
Las asociaciones fueron para todos los antipsicóticos, mayores en el
período de tratamiento inicial (0-30 días). Las conclusiones de los
autores fueron que
el uso de antipsicóticos se asocia con fracturas
en personas mayores, especialmente en el período de tratamiento inicial.
Si se considera necesario el uso de antipsicóticos en una persona de
edad avanzada, debe considerarse la profilaxis de caídas individual.
En enero de 2017, la revista
Drug Safety publica un artículo (
aquí) titulado "
Los daños de los medicamentos antipsicóticos: evidencia de los estudios clave". Traducimos el
abstract completo, por su interés.
Esta evaluación de seguridad proporciona un análisis detallado de los
estudios clave y se centra en los seis fármacos antipsicóticos más
utilizados. Las líneas de evidencia incluyen mecanismos de acción,
tratamiento a corto plazo de la psicosis, prevención de recaídas,
intervención temprana en esquizofrenia, comparaciones a largo plazo
entre agentes de primera y segunda generación y algoritmos de
tratamiento flexibles. A pesar de la diversidad de encuadres del
estudio, se observaron varias características comunes. Todos los agentes
obstruyen la señalización normal a través de los receptores ampliamente
dispersos D2 de dopamina.
El fracaso del tratamiento o la recaída de
psicosis fue el resultado más frecuente en la mayoría de los estudios
clave, oscilando entre el 38 y el 93%.
Las altas tasas de interrupción causaron que la mayoría de los ensayos no demostraran un beneficio substancial de tratamiento,
o la diferencia de un comparador activo. La evaluación del daño al
sistema motor extrapiramidal fue confundida debido a un deterioro
neurológico extenso del tratamiento antipsicótico previo medido en la
línea de base, a los efectos abruptos de la interrupción y a altas tasas
de medicamentos concomitantes para controlar los efectos adversos de
los fármacos.
Las afirmaciones de que los fármacos antipsicóticos de
segunda generación tienen ventajas de seguridad frente a los
neurolépticos clásicos y previenen la recaída no fueron apoyadas por
estos estudios clave.
La extensión de la lesión y deterioro de
múltiples sistemas corporales causados por los fármacos antipsicóticos
muestra la necesidad de una reevaluación científica, clínica y
reguladora del uso apropiado de estos agentes.
En enero de 2017, el
International Journal of Geriatric Psychiatry recoge un artículo (
aquí) con el siguiente título: "
Uso
de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas
que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer". Los
resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la tasa
ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100 personas-año fue
3,01 (IC del 95% 2,75-3,34) entre las personas
con y 2,28 (1,94-2,61) entre las personas
sin enfermedad de Alzheimer.
El uso de antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con y sin enfermedad de Alzheimer (HR ajustado 1,61, IC del 95%: 1,45-1,80 y 2,71, 2,35-3,14, respectivamente)
en comparación con el no uso. El riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso hasta 4 años.
El
riesgo se incrementó con todos los antidepresivos más utilizados. Los
autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor
riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.
La revista
JAMA Internal Medicine publicó un ensayo clínico aleatorizado en enero de 2017 (
aquí) con el siguiente título: "
Eficacia de risperidona oral, haloperidol o placebo para los síntomas de delirium entre los pacientes en cuidados paliativos". Los hallazgos mostraron que de 247 participantes que recibieron cuidados paliativos,
los síntomas de delirium
de alteraciones de conducta, comunicación y percepción fueron
significativamente mayores en los pacientes tratados con antipsicóticos
(risperidona o haloperidol) que en los que recibieron placebo. La conclusión a la que se llega es que
los fármacos antipsicóticos no son útiles para reducir los síntomas de delirium asociados con angustia en pacientes que reciben cuidados paliativos.
En diciembre de 2016 la revista
Depression and Anxiety publicó una revisión sistemática y metaanálisis (
aquí)
titulada: "La asociación del uso de fármacos antidepresivos con
deterioro cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer".
Se seleccionaron 5 artículos de un grupo inicial de 4.123 artículos.
El
uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento significativo
de dos veces en las probabilidades de alguna forma de deterioro
cognitivo o demencia (OR=2,17). La edad se identificó como un
probable modificador de la asociación entre el uso de antidepresivos y
alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer /
demencia.
Los estudios que incluyeron participantes con una edad
media igual o superior a 65 años mostraron una mayor probabilidad de
alguna forma de deterioro cognitivo con uso de fármacos antidepresivos (OR=1,65),
mientras que aquellos con participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más fuerte (OR=3,25).
Los
autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con
enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente evidente si
el uso comienza antes de los 65 años. Esta asociación puede surgir
debido a la confusión por la depresión o la severidad de la depresión.
Sin embargo, se han descrito mecanismos biológicos que potencialmente
vinculan la exposición a antidepresivos con demencia, por lo que es
posible un efecto etiológico de los antidepresivos. Señalan también los
autores que
con esta confirmación de que existe una asociación, la
clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere atención
urgente.
Como ven, seguimos insistiendo en nuestra desinteresada labor de
formación continuada, sin necesidad alguna de mantener ningún tipo de
contacto o vínculo con representantes comerciales de la industria
farmacéutica.
Y así seguiremos.
[ PostPsiquiatría webgunetik hartua ]
